Anciens Résidents

Fiche de renseignements


Anciens Résidents de la Maison Heinrich Heine ou brassés

Pour recevoir les informations de la Maison Heinrich Heine, vous pouvez vous inscrire dans le fichier des anciens résidents :

Votre Nom (obligatoire)

Votre Nom de Jeune Fille

Votre Prenom (obligatoire)

Votre Adresse

Votre Téléphone

Votre Portable

Votre Email (obligatoire)

Votre Date de Naissance (obligatoire)
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Votre Nationalité

Votre premier séjour : Maison à la ciup

Année universitaire

Votre Deuxieme séjour : Maison à la ciup

Année universitaire

Votre troisième séjour : Maison à la ciup

Année universitaire

Votre Formation et Etudes

Votre Profession et Titres

Autres remarques (fonctions ou activités dans la maison ; suggestions, noms et adresses d’autres anciens résidents de votre connaissance) :

La Maison Heinrich Heine s’engage à respecter la confidentialité de cette fiche de renseignements et à ne communiquer à autrui les informations fournies sans le consentement écrit de la personne concernée.